Formulir Registrasi Data Donatur Online

Saya bersedia menjadi donatur dan menyalurkan donasi melalui Yatim Mandiri. Semoga amanah ini dapat disampaikan sebaik-baiknya.
====== FORMULIR MENJADI DONATUR DAN KESEDIAAN BERDONASI ======
Form dibawah harap diisi bila anda ingin menjadi Donatur baru
Nama Lengkap
Alamat
Jenis Kelamin Laki   Perempuan
Provinsi    Kab / Kota  
Kecamatan
Email
Penulisan email harus tepat,
Contoh : member@yahoo.com. Email harus yang masih aktif.
Telepon / Hp
 
Data Instansi ( jika pengambilan di Instansi / Kantor )
Instansi
Alamat Instansi
Kab / Kota
 
Data Donasi Anda
Jumlah Donasi (Rp.)
Tuliskan hanya nominal saja tanpa titik koma.
Program
Rincian Donasi
 
Cara Pembayaran
Pembayaran Via
Ke Rekening   
Setor Langsung ke Kantor Yatim Mandiri.
Diambil Petugas,
Tiap tanggal   
Diambil di